每年帮助医保节省近400亿元,平安医保科技如何为两保三医提供科技赋能?

专栏号作者 动脉网 / 砍柴网 / 2019-09-11 22:30
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作者:刘畅

互联网医疗已经在中国发展多年,仍然尚未沉淀出理想的商业故事。

不少人认为,互联网和医疗之间天然存在冲突。前者掀起了新一代工业革命,将数字化浪潮推向各行各业,借着天时掀起了一波红利,是这个时代的弄潮儿。然而,在医疗面前,即便是定义了互联网底层生态的几家巨头,也无法迅速改变产业。如果说互联网生在“云端”,而医疗则需脚踏实地。

迄今为止,互联网医疗的想象力依旧被限制在支付、电商、线上推广等方向。但是随着近两年政策的放开,各地区试点成果不断显现,互联网医疗的未来价值已经被不断佐证。对于扎根这一领域的企业来说,需要足够肥沃的土壤,足够纯粹的初衷,足够聚焦的定力,方可破土生长。而基于真实民生需求,在实战中历练的平安医保科技是如何“长出来”的?

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植根医疗而生的平安医保科技

我国从上世纪90年代开始建立社会基本医疗保障制度,到现在已经实现稳定在95%左右的参保率,完成了阶段性使命。下一阶段,医保基金主要面临的挑战是费用过快增长:在人口结构加速老龄化,医疗技术不断推陈出新,中国市场逐步与国际接轨的多重压力下,提高医保基金运行效率,建立多层次医疗保障制度体系势在必行。

2012年,国务院六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,商业保险公司开始参与经办大病保险。当时,平安养老险参与到这个进程中,承接了全国一百多个城市的社保基金审核工作。

随着城乡居民参保率提升,及医疗需求迅速释放,二十年来,我国卫生总费的增长率一直保持在两位数上下,远高于GDP和医保筹资的增速。而多地频发的套保骗保事件则进一步冲击着医保基金。2018年底,央视《焦点访谈》起底的两家骗保医院,震惊全国。

到2016年,平安逐步从这些年参与经办大病保险的经验中,总结出一套有效控制欺诈、滥用、浪费的信息化方案,结合平安商业保险的市场化运行机制、资源配置和精算能力,孵化出平安医疗健康管理股份有限公司(简称:平安医保科技)。

2018年3月,国家医疗保障局成立,整合城镇职工、城镇居民和新农合三大社会医疗保险,统筹了原来分散在各部门的医保筹资、定价、采购和管理职能,肩负起提高保障、实现精细化管理等新的历史使命。

面对过去分属于不同系统的保险模块,林立在不同医疗机构的数据烟囱,精细化管理工作须从基建做起。2019年,国家医疗保障局审议通过了《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案》,工程浩大的医保信息平台建设项目正式启动。

该项目包含九大应用系统、两个云平台和其他采购项目。平安医保科技成功中标九大应用系统中的第七包——宏观决策大数据应用子系统和运行监测子系统。

成立不到三年的平安医保科技,和东软集团、久远银海、易联众等老牌信息化厂商一道,参与到第一个国家层面的医保信息化和标准化建设中来,为省级及各级政府助力赋能,从而自上而下地推动各级医保平台信息化建设,为今后进一步实现各级医保平台数据互联互通打好基础。

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当决心遇见初心

平安医保科技所应用的云技术并非从消费端切入,背靠中国平安,拥有高安全、高可用、高可靠的标准。如果进一步追溯,平安集团最初的两个股东是招商局和工商银行深圳分行,因此平安也更清楚如何为政府分担社会责任。

社会责任感一直在平安集团内部延续和传递。2018年4月,中国平安旗下的健康(检测)中心响应集团发起的“三村建设工程”,组织健康移动检测车、专家医护团队,迄今,已在全国各地贫困村举办400余场“移动检测+名医巡诊”活动,为7万余名贫困村民带去免费的健康检测。

贴近人民,服务民生,让平安医保科技在一众科技公司中脱颖而出。拥有全产业链、全站数据的公司,中国有四家,而专注医疗全产业链的,只有平安一家。

选择了医疗,就意味着要花比其他行业多出几倍的时间和精力,将海量的、驳杂的、非标的医疗数据从头梳理,如此才能提炼出有用的经验和算法,从而指导医保定价和医保服务。从初期的投入产出比来看,这或许是一门“赔本”生意,若非拥有足够纯粹的初心,就没有这份专注的定力。

从赋能支付端的智慧医保和智慧商保,到赋能产业端的医疗租赁,再到赋能服务端的智慧医健和健康(检测)中心,平安医保科技的业务一步步拓展开来,每一步的出发点都是如何构建更完善的医疗场景,如何更好地服务医疗价值链上的各个环节和参与方。

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科技革命下,医疗增值效应初显

在平安医保科技聚焦医改重点领域,通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同,打造 “三医联动”(医院、医生、医药)新生态体系的过程中,各种“黑科技”在具体场景中应运而生——五大医学知识库不断累积更迭,激发平安医保科技的科学家们提出更多的创新解决方案。

在近日举行的2019世界人工智能大会上,平安医保科技展出了新一代大数据及AI医保风控平台——平安医保“鹰眼”。该平台具备捕捉数十种医保典型反欺诈场景的能力,其中包括:虚假住院、项目串换、分解住院、成群结队住院等众多骗保套路。

国家医保局成立后不久,就开始在全国范围内推广DRGs医保支付方式改革,自上而下推动医疗控费与药学服务模式转变。为助力政策落地,平安医保科技推出了智能审方云平台,也叫“AI药师”,目前已在130家医院运行,年审核超过6500万张处方,进而保障患者安全、有效、经济用药,助力实现“一降两提”,即降低医疗成本,提升医疗质量,提升服务体验。

新技术背后,是不断优化的大数据挖掘和分析能力。智慧科技革命在医疗领域开始产生增值效益。据平安医保科技联席董事长兼CEO方蔚豪介绍,“截至2018年底,我们已经为200多个城市输出了智慧医保服务,每年审核医保基金超过3000亿元,每年节约医保支出近400亿元。”

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服务起点和落点,提供多层次的医疗保障

基于一个完整的医疗健康生态圈,平安医保科技得以实现在自建的系统内小步快跑,不断自我修正,跑出一条对内可实践,对外可复制的道路。

今年是商保参与经办大病保险的七个年头,而我国医疗费用的个人支付比例仍然位于30%左右,远远高出经合组织(OECD)国家10%的平均水平。同时,我国商业健康险的规模也只有不到5000亿,共建多层次医疗保障网的目标尚远。从这个层面来说,平安医保科技最大的价值落脚点,便是充当社保和商保间的桥梁——只有在深度参与的基础上,才能理解彼此;只有在理解彼此的基础上,才能实现共建共保,普惠民生。

平安医保科技联席董事长兼CEO方蔚豪最后表示,医疗价值链条很长,每个环节都需要扎实的工作才能把它做通,“一旦走通,这个power(能量)就是几个量级的放大”,为一头的社保和另一头的商保持续提供数据赋能服务。“未来还要把商保和医保结合在一起,为参保人群提供多层次的医疗保障。”

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