文/ 溪畔资本研究报告 林开

随着互联网技术和应用渗透金融、消费等各个领域，和80后新一代高知、高收入和年轻化保险消费理念的网络消费群体催生，随之而来的是2015年前后互联网保险创业公司如雨后春笋般的出现，试图撬动经营技术复杂，市场门槛高、已形成垄断等特点的保险市场。健康医疗保险领域涉及政策法规、保险巨头、社会医疗资源，是一个复杂的商业和社会问题，然而仔细研究下来，可以理出清晰的分类和发展逻辑，因此在这份互联网保险+健康险的报告里将选用这样几个视⻆——

健康险分类：

传统2C保险分类为：财险、寿险、健康险和人身意外险，而本报告希望研究的健康险实际上为健康领域保险，可理解为社保涵盖范围之外的疾病健康相关的门诊、住院报销补充险，或社保涵盖范围之外的所有健康保险，因此是财险之外的寿险、健康（补充医疗）险和人身意外险的统称。

主要商业保险市场：美国和中国

 美国创新保险的模式：

模式I：建立HMO（health maintenance organization）体系的模式，将传统保险公司、医院/诊所、病人的三方独立体系串联成为闭合的医疗体系。持续在体系内进行控费、提高医疗质量，持续改善会员健康，将医疗三方市场的博弈成本降到了最低。如：凯撒医疗（KAISER）

凯撒医疗的定位和特点：低价格的“蓝领保险”和较高质量的医疗服务。高度信息化的凯撒医疗不断收集、分析数据以便更好地调整资源，这使其具备良好的质量监测和数据导向的风险控制能力。

 模式II：保险理赔服务和控费管理模式，通过为保险公司和病⼈提供便捷、准确、快速、可控费的线上保险理赔服务，串联保险支付方、病人和医疗服务提供方，建立优选医疗健康机构网络（Preferred Provider Organization，PPO）。如：Multiplan

 Multiplan定位和特点：医疗支付方的健康控费管理解决方案提供商和建立PPO网络为医疗服务机构引流。目前拥有90万家协议健康医疗提供方，约7千万名用户，通过其网络和解决方案每年减少了4千万医疗报销单的线下处理。线上处理的病人医疗健康和用药数据进一步优化保险公司的健康险产品，帮助其更好面对不可预期费用和竞争压力。

 模式III：C端线上问诊服务模式。通过前端免费在线查询、问诊和⽐对报价服务，后端建立指定医疗服务机构（Exclusive Provider Organization，EPO）由网络体系内的医疗服务提供者为用户提供服务，和HMO不同的是，用户无需固定指定主医师和主医师指定的专家进行服务，签署指定服务医院中包含所有医师。如：Oscar

Oscar的定位和特点：前端面对C端提供免费在线查询、问诊和报价比对服务，并简单化条款销售医疗保险计划，后端签约医疗保险的基础服务的提供方，目前有超过70家医院和4万个医疗服务提供者。

中国保险互联网创业公司切入模式

 模式I：

销售驱动：从代理人平台／经纪公司销售／网络直销切入的公司，如：奥福保险、大特保、小雨伞保险、向日葵保险

产品驱动：互联网保险产品全覆盖平台，如：众安保险；创新保险产品切入的公司，如：H.S.O.慢性病带病险

服务驱动：从控费技术、理赔服务／定制保险服务切入的公司，如：易雍健康、保险极客

模式II：

2B：为企业定制员工健康险的公司，如：保险极客

2B2C：C端健康险产品创新通过线下保险渠道集中销售的公司，如：易雍健康

2C：C端健康险产品创新通过线上互联网直销的公司，如：众安保险、大特保

中美保险创新切入模式区别

 美国保险模式趋于赢者通吃的局面，切入点不同，但架构一致：将作为支付方的保险公司、医疗提供方的医院和健康机构和被保险人串联起来；

 中国保险模式趋于各自在健康险体系中的某一个环节，如：销售、产品创新、服务等处于垄断地位。且，中国医保仍占较大比例，公立医疗体系独立于商业保险，因此，对于中国保险借鉴美国的发展逻辑，即：可否找到关键切入点形成“赢者通吃”的局面？仍旧是一个问题。

 Part 1 中国健康险市场规模 ——万亿市场指日可待

2014年保险行业总规模超过2万亿，2016年轻松突破3万亿。总保费规模进一步增长，然而在保险市场整体发展的背后，各险种的情况有所不同。其中作为中国健康类保险最大市场份额的寿险的增速近两年依然强劲，而以社保补充险为代表的健康险在增长率上略猛于其他险种。

 2016年，中国健康险市场规模为：寿险1万6千亿，健康险4千亿。这两类为主的健康领域保险从整个市场份额的62%上升至接近70%。

 从保费规模上来看，目前寿险公司占据了健康领域70%的份额，甚至在健康险领域内，由寿险公司提供的“寿险化”健康险依然占据主流。的确，在我们接触过的健康险早期投资人中，不乏一种趋势判断的声音：中国的健康险中，寿险占有绝大部份的格局会依然存续，消费型健康险也主要以大型企业补充险的形式，其市场量与寿险相比微悬殊（56:13）。

 然而，让我们单独看国内健康险从2010年到2016年的保费，收入从691.72亿元增长至4042.50亿元，增幅达4.8倍，占人身险保费收入比重从6.37%增长到18.2%，占全行业保费收入比重从4.66%增长到13%。

 在未来几年内消费性健康险会成为一个万亿级别的市场。同时，健康险深度由2010年的0.17%增长至2016年的0.54%；健康险密度由2010年50元/人增长至2016年292.3元/人。

 那么，是否寿险主导健康型保险的格局会在接下来几年发生较大的变化呢？

 在消费型健康险飞速发展的背后，有三个推动力：经济增长、老龄化与社保体系建设。近些年，中国经济发展迅速，中产阶级规模扩大。与此同时，计划生育带来的人口老龄化问题愈发严重，老年人群体达到了前所未有的规模。而消费者对健康险的需求主要有两点：

 提高医疗质量、降低医疗成本。前者是新一代中产阶级的核心需求：他们关注健康，具有危机意识，无法支付优质私人医院的高昂费用，对大部分公立医院的医疗体验也并不满足。

 后者是老年人群体的核心需求：比起年轻人，他们患病的次数更多，重病的概率更大，即便是有社会医保，医疗费用的支出仍然不菲。因此，经济增长与老龄化两大趋势的合力，使中国消费者对健康险的需求上升到了前所未有的地步。

 社保基金面临入不敷出已经成为政府完善社会保障体系的当务之急。国务院和地方从2014年开始出台一系列支持发展商业健康险的优惠政策，希望从源头分流减轻社保基金的压力，和社保一起构成有层次的社会保障体系。

 那么，对比全球的公共医疗保险、商业保险和患者支付的比例，我们所处的位置和发展趋势该是如何呢？

 中国和印度的自付比例过高，同为人口巨大的发展中国家，走欧洲高税收、高福利的社会保障路径似乎并不现实，相对来说，大力发展商业保险，更符合我们的国情。

 美国的商业保险比例达到43%，但其自付比例相比欧洲高福利国家相差无几。美国的健康险市场规模已近万亿美元，是目前中国的10倍以上。

我们认为，虽然中国和美国在经济、医疗等领域存在结构上的巨大区别，但从基本面上来分析，中国的医疗需求比起美国只多不少，而政策的导向明确了商业保险应当承担更大的责任。在未来，随着中美之间的经济差距、体疗健康水平逐渐缩小，消费者的保险意识和保险消费习惯逐渐接近，中国健康险市场的成熟规模有希望达到美国目前的水平，也就是万亿美元级别。

Part 2 健康险业务链条和入局者们

 投资人和创业者对互联网与保险的结合的关注，发生在互联网与金融的结合（FinTech）的创业公司开始出现独角兽企业之后。一方面是因为保险市场的消费端成熟度相对自古存在的民间借贷市场等有一定差距，另一方面是因为保险作为金融的一个细分领域，在Fintech整体发展走势起来之后再去深入发展也是循序渐进的一个过程。

 将传统保险业务的四个关键环节：风险、定价、销售和理赔，结合到互联网技术中去，会有哪些效率方面的提升或本质的颠覆？

 目前互联网保险领域入局者颇多，思路不同，但其出发点与切入点都可以概括在其中。以下是摘取拿到下一轮融资的部分互联网保险创业公司的概况：

 切入点的选择决定着是否可以撬动复杂的健康险业务整个链条，继而，链条中每一环节的对标细分市场和运营方式的选择，也决定着整个业务逻辑的连通性，最终带给用户更低廉的价格、更优质的服务和更有健康保障的保险产品。 

健康险的业务链条中的主要环节包含：再保险公司（Reinsurance）、保险公司（Insurance）、保险代理和销售渠道（Broker）、第三方理赔服务公司（TPA）、医院（Hospital）：

距离用户端最近的是销售端，传统模式是保险公司直销和保险代理公司的保险经纪人（Broker），互联网改造的践行者大特保、小雨伞等首先搭建保险销售平台，以低价格、多样性的产品和互联网流量投放来吸引用户买单，从而拉动整个链条的联动，提高竞争壁垒。其中的明星项目——大特保，聚焦做中国健康险第一平台，以高性价比保险售卖著称，上线以来完成四轮融资，估值2亿美元，注册用户500万。运用典型的“互联网思维”，首先通过烧钱补贴低廉产品的售卖和流量的获取，用户规模起量后，开始进行健康险的研发和服务优化，布局整个链条。

销售端切入的必要资源是：流量。而流量是大玩家才可撬动的资源，除了融资能力超强的大特保之外，还有另一家——众安保险，由中国平安董事长兼CEO马明哲、阿里巴巴董事局主席马云以及腾讯董事会主席兼CEO马化腾联合推出的互联网保险平台，其主要业务是与互联网公司合作，为中国年轻用户提供在汽车、医疗和在线购物领域的保险产品。

 众安保险首轮融资额为90亿元人民币，估值640亿。2016年二、三、四季度已实现盈利，然而，退运险收入占总保险收入的70%以上，退运险这类创新型产品保费低，期限短，难以形成保费规模，因此盈利空间有限。2016年8月上线的尊享e生，作为一款抵抗中大型医疗风险的健康险产品，在当年“双十一”创下互联网健康险单一产品日销量纪录。初步在消费型健康险上进行发力。

 用户面对购买保险决策除了物美价廉，更看重理赔服务的效率。从服务切入，可以让创业公司暂时绕过无法早期承担的“烧流量”，并试图用数据和互联网技术找到构建绝对壁垒的钥匙。易雍健康，一家成立于2014年的专注健康险理赔服务的公司，通过IT编写和系统研发，实现多层逻辑全自动化理算赔付，高效、准确的理赔服务节省了大量的人力和运营成本，沉淀和持续迭代的数据、算法可有效控费，进一步帮助保险产品精益定价。

 易雍作为一家行业内并非那么明星耀眼的第三方理赔服务（TPA）公司，服务的保险公司却囊括了中国人保（PICC）、众安保险、利安人寿、中华保险、众诚保险等几乎所有大牌健康险和寿险公司，累计处理500万被保险人的10亿张发票，实现90%+自动理算，24小时自助理赔服务。

2016年10月，易雍健康依靠强大的控费能力，得到法国再保险公司的风险承担背书，推出易雍畅享人生的低保费、高保障的健康险产品，并重点面对江苏、重庆等人口密集的大省，打通甲等医院（南通市第一人民医院和重庆新桥医院）为重点推广省级区域的被保险人提供落地的消费类健康险直赔服务。用商业保险理念率先满足“因病致贫”的刚需。

Part 3 健康险业务链条上各环节的挑战

 综上，可将链条理解为三个重要环节：产品、服务和销售。那么，互联网保险在这个三个环节中是否存在和其他行业迥异的特点，需要考虑其符合保险业特点的特有业务逻辑？

 1，产品

中国保监会定期对保险公司偿付能力风险管理进行评估，因此，每一款保险产品的定价和风控是极其重要的。各大保险公司只要有一家推出了一款健康险，针对同一个人群的同一类疾病，其风险评估的结果没有显著差异，因此产品创新空间和壁垒其实并不高。而事实上，目前保险公司的产品设计同质化严重，保险公司品牌价值也很难溢价，最终陷入比价的恶战，服务和赔付如出现问题，保险公司还遭致“骗子”的恶名。互联网保险为产品创新添加了一抹希望，但保险要求“风控”的本质，很难让互保公司依靠“烧钱”持续走下去。由此可见，实现真正“低价保险”的道路也许是控费。

2，服务

服务包括：理赔和医疗服务。

传统的TPA公司承担了传统保险公司的理赔服务重任，然而传统TPA公司依靠密集劳力进行单据理算和赔付的方式，尚可应付寿险、大病险和企业补充医疗险的理赔服务，但也处于难以扩张和盈利模式单一的困境。中国的健康险的乐观前景，使得理赔服务对于快速单据处理能力和自动理算的智能系统有自动化和数据化的要求，以应付未来激增的健康险大量、高频理赔。

 在中国较为封闭和独立的医疗体系下，如何借鉴美国的HMO模式（凯撒医疗），将医疗服务（医院、诊所、健康机构）纳入到整个商业保险体系中，以形成以控费为核心的保险+医疗的服务闭环，构建了高性价比被保险人体验，也是服务取胜的另一个思路。

3，销售

保险产品区别于其他消费类产品的最大特点是：

1）防止逆向选择：

保险的盈利模式是：预防式地将产品卖给⽬前身体健康的用户，一旦被保险人出现健康问题，可以以小搏大，用较低保费解决频次较高或金额较高的看病医疗支出。因此，防止被保险人逆向选择，需要在保险产品设计中天然被考虑进去。加之，健康险较之大病险、寿险、财险，理赔条款复杂、触发条件多，发生逆向选择的可能性更高，鉴别难度高，对控费形成了潜在的巨大压力。

2）售后理赔服务重：

健康险相比于大病险、寿险、财险等其他保险险种，理赔频次高，产品个性化程度高、理赔条款复杂，被保险人对于理赔服务速度要求高。

 因此，有可能造成“销售越多，控费越失控”、“销售越多，理赔服务越跟不上，瘫痪越快”的后果。在互联网上没有潜在用户控制的销售方式是否真正提高了保险业的效率，也有待考量和验证。 

4，控费

在我们画出的保险链条上，决定保险产品生命力的不仅是方便用户的物美价廉，更是取决于再保险公司对于风控的持续监控。健康险市场的蓬勃是保险界早已深信不疑的事实，然而一直阻碍再保公司和保险公司大力出品健康险的原因是健康险的控费难。除了每年平均20%的保费上浮之外，没有更好的策略。

 社保体系之外的控费难，主要是由于控费需要基于大量的实际医疗数据（病种治疗、用药的方法和费用），然而医疗体系封闭，使得保险公司（包括政府管理的医保基金，不以盈利为目的，缺乏控费动力）既不参与上游医疗服务，也不参与患者的健康管理与就医管理，医疗环节的相关信息就封闭在不同的大小医院中。健康险难以介入医疗服务、医药流通的环节，相应的控费措施也就无法展开。

Part 4 健康险的机遇

 基于对链条上痛点现状的分析，我们认为健康险的机遇并不在销售环节。难以挑战的重中之重是服务，这包括：理赔服务和医疗健康服务。贯穿服务过程需要构建健康、医疗、保险的控费闭环体系，同时用技术自动化快速处理数据，用算法逻辑归纳迭代数据，从而进行系统化控费。 

这在中国也许只是一张蓝图，但美国的TPA公司已经出现从TPA理赔服务数据化延伸到了新的运营模式：TPA对被保险人提供健康管理、医疗网络的服务，其数据可以做到医疗和保险控费，从而降低赔付率以及骗赔等道德风险。美国Multiplan通过每年处理4千万美元的理赔报销单据，数据量使其掌控整条供应链，可同时为用户提供健康管理，为保险公司提供控费服务。

 目前，其网络内已有90万家健康供应商合作。2016年5年PE公司Hellman&Friedman以75亿美元的价格从Starr Investment Holdings and Partners Group买下了Multiplan，而Starr的总裁Maurice R. Greenberg，前AIG主席仅在两年之前（2014年）花费44亿美元收购Multiplan。是一桩神秘而成功的投资。Multiplan的成功或许验证了抓住“服务”是健康险“赢者通吃”的最佳切入点。

作者林开是溪畔资本的创始合伙人，专注于早期TMT领域的研究型财务顾问。

作者欢迎纠错探讨：kay.lin@xipanfa.com

更多互联网医疗资讯 请关注 动脉网wechat：vcbeat

关注后，公众号后台回复关键词（如：人工智能、基因检测），即可获得相关独家前沿资讯文章！

关注后推荐阅读：

1、360健康陈华谈“新零售”，医药电商要这样玩

2、医疗AI的王者荣耀：史上首次医疗人机巅峰对决，终极决战已启动

3、基层医疗企业已经收获了60亿融资，投资大佬们还有2000亿资金待投，他们在等谁？

动脉网（WeChat：vcbeat），关注互联网医疗及健康领域的新技术、创业和投资，以及新技术背后的伦理。